Asma infantil

El Prof. Dr. Leandro Nicolás Marcó realizó un Estudio epidemiológico del Asma Infantil en Concepción del Uruguay y sus factores de riesgo. Su Tesis Doctoral precisamente se titula Ambiente y Asma: ¿Qué hay más allá de la Alergia? Al respecto UNER NOTICIAS, dialogó con el profesional quien dirige el Programa Salud para Todos, perteneciente a la Facultad de Ciencias de la Salud de nuestra Universidad.

-¿Cómo define a la enfermedad y de qué manera se manifiesta?
La definición del Asma ha variado según los avances en el conocimiento de su fisiopatogenia, con la incorporación de conceptos que han modificado en forma importante los diversos enfoques sobre la misma. En el momento actual se considera al Asma como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por episodios de falta de aire y chillidos con bronquios muy irritables (se produce tos o se cierran por estímulos no muy intensos). Esto ocurre por un estrechamiento generalizado de las vías aéreas, debido a broncoespasmo, edema e infiltración de células en la pared bronquial, formación de tapones mucosos y remodelamiento de la pared bronquial, entre otros fenómenos, siendo variado el peso relativo de cada uno, el último de ellos en una etapa posterior del curso evolutivo. Se manifiesta clínicamente por episodios recurrentes de disnea sibilante, tos seca o con escasa expectoración mucoide y opresión torácica. Se alternan períodos de exacerbación aguda con otros asintomáticos o de síntomas atenuados. Pueden revertirse en forma espontánea o mediante tratamiento específico, pero en la fase más tardía de la remodelación, se producen alteraciones poco o nada reversibles. Los casos más severos presentan síntomas permanentes y crisis con afectación importante y riesgo de vida.

-El aporte de profesionales e instituciones contribuyen a hacer prevención en salud…
Ciertamente. Los trabajos académicos médicos deben buscar un aporte en el esfuerzo preventivo y asistencial de enfermedades, que a pesar de su frecuencia y su exposición en numerosas publicaciones, no tienen una concepción compartida entre los distintos enfoques médicos (generalistas y familiares, pediatras, alergistas inmunólogos, neumólogos y sanitaristas). Estas diferentes miradas, la falta de actualización en algunos casos y la excesiva difusión de publicaciones muchas veces interesadas, parecen favorecer un espectro demasiado amplio y desordenado de abordajes clínicos y sanitarios. La complejidad del asma, como punto de encuentro bronquial de la genética y la inmunología con el ambiente interior y exterior, justifican estudiar y actualizar permanentemente, tanto sobre los avances en el conocimiento de los aspectos endógenos involucrados, las alternativas terapéuticas como las realidades ambientales de cada región. La Epidemiología proporciona información de gran utilidad tanto de la morbilidad como de la mortalidad, para conocer la situación actual, la evolución y el impacto que determinadas acciones o situaciones pueden ocasionar. También es muy importante para identificar los factores de riesgo y de protección y orientar las medidas de prevención y atención así como para conocer aspectos de la fisiopatogenia y la historia natural de las enfermedades. En los últimos años se han realizado muchos estudios epidemiológicos del Asma, estimulados por la preocupación mundial ante el aumento de su prevalencia y su mortalidad, aunque esta última muestra una tendencia a mejorar en los últimos años, en algunos países. En poblaciones de edades semejantes a las de nuestro estudio se cuenta con la información relevada en dos oportunidades en Concepción del Uruguay -en sendas investigaciones concretadas por la Cátedra de Salud pública a mi cargo- que formaron parte de estudios cooperativos con otros grupos argentinos y extranjeros, realizados en 1993 y 1995.

Dato: la estrategia global para el manejo y la prevención del Asma, propuesta por la Organización Mundial de la Salud, ha recomendado como necesidades de investigación, entre otras, las de identificar los factores que contribuyen al desarrollo del Asma y los alérgenos e irritantes para cada área geográfica. Existen evidencias de que la prevalencia está aumentando en todo el mundo, sobre todo en la población joven y con estilo de vida occidental. Los estudios para determinar posibles causas de este aumento o de las variaciones en la prevalencia entre los países son insuficientes, contándose con mayor información de la situación en los países más desarrollados de occidente, de los cuales provienen la mayor parte de las publicaciones. Desde el Programa Salud para todos de la Facultad de Ciencias de la Salud se han realizado estudios sobre pólenes atmosféricos, hongos en aire doméstico, así como estudios preliminares sobre ácaros en el polvillo doméstico.


-¿Cómo viven en la actualidad los niños asmáticos?
La calidad de vida de los niños asmáticos está muy condicionada por la resultante de la interacción entre los profesionales tratantes, las familias y los “opinadores” del entorno familiar o mediático. Es muy frecuente detectar una gran sumatoria de restricciones de todo tipo, que generalmente terminan afectando el goce cabal de la vida. No realizar ejercicios físicos normales, descartar las mascotas hogareñas y todos los juguetes, en particular los muñecos “peluches”, evitar las actividades al aire libre, se suman a algunas recomendaciones como practicar intensamente natación en ámbitos climatizados, generalmente clorados sin control, confiar en que un par de dosis diarias de corticoides inhalados es suficiente como acción preventiva, humectar u ozonizar el dormitorio del niño, entre tantas que he detectado en mi experiencia. Generalmente por opción personal o familiar, muchos pacientes han basado su tratamiento en el uso intensivo de β-adrenérgicos inhalados con efecto de corta duración, lo que ha sido fuertemente asociado a las dos epidemias de mortalidad de asma en población joven que se observaron en varios países. El ausentismo escolar, el gran número de consultas ambulatorias y de emergencia, las internaciones y un costo importante en medicamentos son cuestiones de interés para la Salud pública y el bienestar social.

-En su investigación, hace referencia a factores físicos, químicos y psicológicos de la enfermedad…
Específicamente, dentro de los factores físicos y químicos, actúan principalmente como irritantes directos y como amplificadores de respuestas alérgicas específicas el clima con frío excesivo, cambios bruscos de temperatura, corrientes de aire y humedad. En los niños con umbral bajo de excitabilidad de la mucosa bronquial, la hiperventilación de aire frío y seco provoca broncoespasmo y tos seca. Además se encuentran los contaminantes ambientales como humos, gases, partículas, olores intensos tanto del ambiente interior como exterior.
En los que respecta a factores psicológicos, en el marco de psiquismo infantil y su interrelación con la familia y el ambiente, se han propuesto varios cuadros vinculados con el asma o aspectos de la personalidad: mientras que en muchos casos la enfermedad es asumida con los cuidados adecuados a cada caso sin exageraciones ni sobreprotecciones ni medicalización excesiva, y no se detectan repercusiones psíquicas de importancia en el niño, se ha descripto en otros casos una “personalidad del niño asmático” o “seudoasma” o asma nerviosa desencadenada exclusivamente por impulsos psicológicos que pueden estar relacionados con el entorno familiar (personas con asma u otros cuadros respiratorios severos agregados a situaciones conflictivas) Es importante tener en cuenta que la hiperventilación producida por el llanto, la risa o una tensión nerviosa de causa exógena puede provocar en sujetos hiperirritables un cuadro de tos seca y sibilantes que ya no es psicogénico sino mediado por una serie de factores somáticos.

-¿Podemos mencionar, en términos muy generales, algunos factores de riesgo?
Los principales factores de riesgo de asma infantil son los antecedentes familiares de alergia y la manifestación en los primeros años de dermatitis, rinitis atópica y episodios de tos seca nocturna y algún sibilante. También es importante para un subgrupo de niños el haber presentado una bronquiolitis en los primeros meses. El Tabaquismo materno durante el embarazo también está vinculado. Además es importante investigar la relación entre la presencia en el ambiente interior de determinado contaminante o de su fuente emisora con la mayor frecuencia o severidad del asma infantil. Del amplio conjunto de factores físicoquímicos estudiados surge el formaldehido como un muy probable causante de asma infantil. Esta sustancia está muy difundida y tiene una fase gaseosa que puede concentrarse en los dormitorios y otros ambientes poco ventilados, a partir de su emisión por las placas de madera reconstituida, el humo del cigarrillo, las estufas de gas y de leña y muchos otros elementos.

-En la investigación se trabajó con niños de Concepción del Uruguay…
Si, el objetivo fue describir los síntomas, la severidad, los antecedentes y los tratamientos seguidos por los niños de 6 y 7 años de edad con síntomas compatibles con asma en una muestra representativa aleatoria de Concepción del Uruguay. La recolección de datos para la investigación se realizó en el período 2005-2010 a partir de los alumnos de primer grado. El procesamiento, análisis y elaboración de conclusiones se realizó entre 2009 y 2014. (PID UNER 10025)

Estudio poblacional de casos: para analizar los factores ambientales de riesgo o protección, se realizó un estudio poblacional de casos y controles. Se seleccionaron un total de 310 niños integrados por los 116 casos que aceptaron participar de esta etapa (116/126, 92%) y un grupo control de 194 niños con distribución territorial similar, compuesto a su vez por un subgrupo que no tiene antecedentes de sibilantes y otro que si los presenta pero en los cuales todos los episodios han ocurrido antes de los últimos 12 meses.

-¿Cuáles fueron los aspectos más destacados que encontraron?
En Concepción del Uruguay, con prevalencia alta de asma infantil, un grupo mayor del total de la muestra de niños (24%), corresponde al fenotipo de asma infantil alérgica habitualmente asociado al perfil endotípico Th2 alto, genotipo atópico. El comienzo es anterior a los 5 años, habiéndose registrado antecedentes de sibilantes en ese período en el 95% de los casos (OR 57 IC95% 24/135). Predominan los cuadros leves (70%) y se halló un 15% de severos. Se asocian a Rinitis y Dermatitis atópicas. La mayoría no tiene un diagnóstico explícito de Asma y es tratada por los pediatras sin enfocar terapéuticas específicas de su alergia ni entregar instrucciones claras de manejo preventivo.
También se halla un 16% de niños compatibles con el fenotipo de asma intrínseco muy temprano transitorio, con endotipo Th2 bajo, generalmente vinculado a bronquiolitis y otras virosis respiratorias severas en los primeros meses de vida. Tienden a mejorar hasta permanecer asintomáticos luego de los 5 años de edad, pero continúan con hiperirritabilidad bronquial acentuada el 38% de ellos, con respuestas a desencadenantes físicos en un porcentaje similar. Si se tiene en cuenta la hipotética evolución hacia una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en la adultez, deberían encarar una actitud preventiva más cuidadosa en cuanto a higiene respiratoria.
Puede plantearse como síntesis conclusiva de la Tesis doctoral que si bien la mayoría de los elementos ambientales inespecíficos investigados no tienen una relación clara como causales del asma infantil, tanto la exposición alta al formaldehido en aire como la ubicación de las viviendas en zonas bajas de inundación frecuente, son factores causales inespecíficos evidentes, aunque ni suficientes ni necesarios. Pero deben tenerse en cuenta en la toma de decisiones tanto clínicas como sanitarias para mejorar las posibilidades de prevención.

-Algunas reflexiones finales sobre la problemática…
Considero de gran interés estudiar la epidemiología del Asma infantil en escenarios urbanos y rurales diversos ya que los factores ambientales inespecíficos, por estar algo menos vinculados a la genética, variarán de acuerdo a muy diferentes circunstancias. Es recomendable desde el punto de vista sanitario y clínico el conocimiento de las situaciones locales. Existen múltiples y contradictorias posiciones sobre los factores de riesgo, causales, predisponentes y desencadenantes, basadas en argumentaciones científicas, clínicas y epidemiológicas. Es necesario, desde un enfoque complejo y sistémico, buscar la articulación descriptiva de la interacción entre los diferentes genotipos, endotipos y fenotipos con el ambiente interior y exterior. Logrando esa articulación y el conocimiento de las realidades locales, se podrán realizar aportes de interés para la acción sanitaria y la atención clínica de una de las enfermedades crónicas infantiles de mayor prevalencia en el mundo.

Prof. Dr. Leandro Marcó lnmarco5@gmail.com